心血管手术环境对温度调节的要求

目的 通过对手术中低体温的原因分析，采取正确及时的复温方法，可以避免手术中体温低所产生的不良后果。方法 对40例不同手术术中低体温的患者采取综合保温复温措施，包括定时，正确测量体温，覆盖电热毯，加温输液，调节室温等，使患者在1～2h内恢复正常体温。结果 采取复温措施患者体温与低温时体温对照，有显著性差异。结论 术中低体温可能与体腔冲洗，输注液体，年龄，体质，室温，季节，有关，采用及时妥当的复温措施可有效减少术后并发症。

【关键词】手术中低体温保温护理

体温是人体重要的生命体征之一，体温的恒定是维持机体内环境稳态的基本保证。人体体核温度(core temperature)的正常范围在36.5 ℃～37.5 ℃[1]。然而在手术过程中，手术患者普遍存在体温下降的现象[2]，尤其常见于大手术、老年及婴幼儿。Sessler[3]将体核温度在34.0 ℃～36.0 ℃定义为轻度低体温(mild hypothermia)，其发生率为50%～70%[4]。传统观念认为，在低灌注情况下轻度低体温可使病人增加对手术的耐受性，是必要的保护手段，但术中体温降低的问题常常被忽视[5]。这种低体温状态可增加心血管并发症、增加切口感染率、凝血功能及寒战发生率等[3]。因此，为了保护机体各种重要脏器，避免发生缺血，术中体核温度应该维持在36 ℃以上[4]。维持手术患者术中正常体温是预防和降低围术期并发症的重要措施。

1术中低体温的原因及机制

1.1环境因素

层流手术间快速的空气对流。手术间温度基本控制在22℃～24℃。研究指出，在19℃～21℃的环境温度下，有50%的手术患者会出现低体温。

1.2 麻醉因素

全身麻醉时，药物抑制中枢性体温调节反应，使体温调节反应的阈值由0.2℃增加到了4℃。气管插管后，气管直接与外界相通，通过呼吸带走体内大量的热。麻醉药物扩张外周血管，肌松药抑制寒战反应，是机体难以随着环境温度的变化来调节体温。中轻度低体温的发生机制是麻醉药以剂量依赖方式抑制体温的调节，所有的挥发性麻醉剂、静脉麻醉剂、麻醉性镇痛剂以及腰麻和硬膜外麻醉都可使体温调节整合中枢的体温调节阈值增加0.2 ℃～4.0 ℃，并且损害体温调节反应；肌松药使骨骼肌麻痹，丧失增加肌张力的产热作用，这样环境温度决定着手术患者的体温，体核温度的变动范围在4 ℃以内[4]。全麻开始的1 h内，由于冷反应阈值降低，体温降低未能及时得到冷反应调节，热量从机体核心向外周转移，导致体核温度降低1 ℃～1.5 ℃[6]。大约麻醉1 h后，体核温度降低速度变缓，体核温度降低的原因是热量的丧失超过了代谢产热，体内热量此时才真正的减少[4]。

1.3 手术因素

手术区域皮肤的暴露和挥发性消毒液消毒的使用，使辐射和蒸发散热增加，体温迅速下降。手术时间较长，手术切口大，手术区域脏器的，使水分从手术中蒸发，散热增加。术中反复用大量生理盐水冲洗，手术患者身体上的手术敷料部分被冲洗液浸透，导致机体热量的散失。腹腔镜手术人工气腹时输入大量二氧化碳(CO2)室温气体，均可引起机体热量散失，导致手术中低体温的发生。

1.4 输液输血因素

大量输入库血及未加温的液体都可使手术患者体温下降。研究证明：成人静脉每输入1L环境温度下的液体或每输入1U4℃的血液，体核温度约下降0.25℃。

1.5 自身因素

手术时患者紧张、恐惧等情绪变化，会引起交感神经兴奋使血液重新分配，皮肤血管收缩，患者术前禁食水，均导致体温下降。如患者自身体质较差，会对冷刺激的敏感性增强，导致抵抗力减弱，对手术引发的冷刺激易产生体温下降。

1.6 年龄因素

老年患者皮下脂肪少，血液循环慢，新陈代谢低，导致体温偏低，对温度变化敏感度差。小儿由于体表面积相对体重大，且体温调节功能不完善，易受外界环境影响，随外界环境温度变化而变化。

2 术中低体温的危害

2.1 增加伤口感染率

 研究表明，轻度体温降低可直接损害骨髓免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用，减少多核白细胞向感染部位移动，减少皮肤血流量，抑制组织对氧的摄取而增加伤口感染率[9]。

2.2 影响凝血功能

血流速度减慢，降低血小板数量和功能，降低凝血因子的活性等。有研究

表明，体核温度下降2 ℃就能损害凝血功能，使病人出血倾向增加[9]。低体温可使血小板减少并抑制其功能，降低凝血因子活性，激活纤维蛋白溶解系统，从而导致出血时间延长，严重低体温可导致弥漫性血管内凝血[10]。轻度低体温可使血液丧失量增加30%，并显著增加异体输血量[3]。

2.3 影响机体代谢

低体温可降低代谢率和氧的供给，体温每降低1℃，约降低机体需要量7%。静脉血流瘀滞和局部组织缺氧，进一步引起深静脉血栓形成，影响药物的代谢。低体温会使麻醉药在体内的代谢缓慢，导致术后清醒时间明显延长。

2.4 增加心血管并发症

轻度低体温时交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，外周血管收缩：外周阻力增加和血液粘稠度升高，会增加心脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常。低体温可抑制心肌收缩力，使心输出量降低;导致血儿茶酚胺水平升高，血管收缩，外周阻力增加、血液黏稠度升高，增加心脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常[3]；使血去甲肾上腺素水平增高，可能是术后早期血压升高和心肌应激性增加的原因[8]。如果体温低于30 ℃，可出现室性早搏、室性心动过速甚至室颤[7]。

2.5 延长术后恢复时间

 低体温减慢药物代谢和排泄速度，麻醉苏醒延迟。

2.6 对中枢神经系统的影响

术中低体温对中枢神经系统的影响极其明显，体温每下降1℃，脑血流量减少6%～7%，出现 意识障碍、意识模糊和判断力损害。

3 术中低体温的护理措施

3.1 提高外周环境温度，注意保暖

 保暖接送患者，接送床上的被子预先加热，接送过程中包裹严密，避免皮肤暴露及经过寒冷地段，患者进入手术室进行皮肤消毒前应将室温控制在24℃～26℃，待铺好无菌巾，手术开始时再将室温调节至22℃～24℃，湿度50%～60%。手术床上铺电热毯，在电热毯上铺一层橡皮布和一次性单巾，防止漏电。也可使用循环水毯，安全性较强，可随时调节温度在30℃～41℃。

3.2 呼吸道保温

利用呼吸蒸发器加热吸入氧气，可预防呼吸道散热，有效的减少深部温度下降，同时采用热量-水分交换滤器（人工鼻）可以将大量的水分和热量保留在呼吸系统中，维持呼吸道内恒定的温度

3.3 减少术中热量散失

在手术消毒过程中不采用挥发性的消毒液，可用Betadine（聚维酮碘溶液）等消毒液代替挥发性的消毒液，做好各项术前准备，密切配合医生，尽量缩短手术时间，减少脏器的暴露。

需要进行冲洗体腔者，使用加温的热液体37℃冲洗体腔等，以减少体热散失。

3.4 液体加温输入

实验表明，输注预热（37℃～38℃）的液体可有效地预防体温降低、热量丢失。 使用输液加温泵将液体、库血进行复温，是最简单、最有效的预防体温下降的方法，对预防低体温起得了较好的疗效。对库血加温进行了研究，将库血在输血前置37 ℃水浴箱10 min，取回后10 min～15 min内输入，而对照组的库血在室温下放置10 min～15 min后再输入，两组病人麻醉后各时间点的腋温比较和寒战发生率比较均有显著性差异，因此他们认为库血加温输注可以预防病人术中体温下降及寒战的发生，提高手术耐受性。

3.5 心理护理

手术室护士应参与术前讨论，了解病人的病情，对病人病情进行综合评估。在术前一日对患者进行术前访视，通过访视时面对面交流，可消除病人对手术室和工作人员的陌生感，缓解病人的焦虑情绪。手术过程中对患者进行操作前给予告知及解释，转移患者注意力，尽量减轻患者因为精神因素而导致对冷刺激的阈值下降。

3.6 加强体温监测

由于体表各部位温度相差很大，而体核温度则比较均衡，因此应当加强体核温度的监测。而直肠温度不易受外界因素影响，是较理想的测量部位。在手术过程中巡回护士要加强对病人皮肤温度的观察，采用合理的体温监测方法，对早期出现低体温者要及时采取相应的护理手段进行适当的保暖。

4小结

体温是重要的生命体征，正常的体温是机体各项机能得以维持的关键。目前，术中低体温现象已逐步引起临床医护人员的重视。加大保温设备的投入，尤其对老年病人、婴幼儿或手术创伤大等高危因素病例，更应使用确实有效的保温措施。在手术过程中，维持患者正常体温，能够减少手术失血和输血，促进术后恢复。围手术期低温可引起心肌缺血性损伤，机体抵抗力下降，增加伤口出血的危险或延长伤口愈合的时间。因此，在手术护理过程中，除非有低温的特殊指征，均有必要维持患者术中正常体温，这就要求手术室护士应充分重视患者术中体温降低问题，把术中体温监测作为常规监测项目，同时把维持患者术中正常体温作为一项基本的技术，尽量将患者的体温维持在36℃以上，确保患者术中的安全[8]。通过此项研究，我们也发现加温输液虽能有效改善术中低体温，但并不能完全避免围手术期低温状态的发生。因此有必要从以下几方面着手进一步降低围手术期低温发生率：接送患者途中注意防寒保暖；调节好手术房间的室温；尽量减少暴露，随时遮盖；台上尽量使用恒温冲洗液；年老体弱和大手术患者使用加温毯保温等，为患者术中安全舒适及术后恢复创造良好条件。